报价单位（签章）：
一、 货物需求报价表
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采购项目名称 |
规格型号 |
数量 |
单价 |
合计金额 |
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医疗器械 |
参数1参数2参数3参数4参数5参数6参数7参数8 |
1批 |
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合计（大写）： 小写： |
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注:密封标明标段含供应商相关资质（法定代表人身份证或法人授权委托书及被授权人身份证明文件；有效的营业执照副本，税务登记证副本，组织机构代码证副本并加盖公章），本次报价为一次性报价。
二、 法定代表人（签字）：
签收日期：
联系电话：
三、 联系人：刘先生
电话：15839529996
四、此表请在 2016年 8月1日16：30之前密封送至河南省漯河市长江路西段源汇区财政局517室。
漯河市源汇区政府采购中心
2016年7月28日