报价单位（签章）：
一、 货物需求报价表
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采购项目名称 |
规格型号 |
数量 |
单价 |
合计金额 |
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吸引供氧系统 |
参数 |
1 |
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合计（大写）： 小写： |
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注:密封标明标段含供应商相关资质（法定代表人身份证或法人授权委托书及被授权人身份证明文件；有效的营业执照副本，税务登记证副本，组织机构代码证副本并加盖公章），本次报价为一次性报价。
二、 法定代表人（签字）：
签收日期：
联系电话：
三、 联系人：张女士
电话：0395-6522319
四、此表请在 2016年 8月5日16：30之前密封送至河南省漯河市长江路西段源汇区财政局517室。
漯河市源汇区政府采购中心
2016年8月2日