作者：赵鲁勇发布日期：2019-02-19
近年来，随着医疗支出的大幅上涨，各国医保部门都面临巨大的资金和运作压力。为解决这一难题，大多数国家均选择实行DRG （Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）付费制度，按DRG组收费。
什么是DRG
传统医保支付模式主要着眼于医疗系统的“投入”，例如体外诊断、药物治疗、临床护理等，并将这些医疗项目标准化为各类产品，按照产品进行收费。而在此框架内，医疗系统的“产出”，例如治疗手段、患者恢复状况等很难进行标准化定价，无法作为收费标准的凭据。
DRG诊断相关分组可将医疗服务标准化，对医疗领域的“产出”进行清晰的界定和测量，并以此作为付费标准。具体而言，DRG体系将患者按照主要诊断、次要诊断、治疗手段、病例的人口学特征、出院时的状况等多维度，并依据临床相似性、资源消耗相似性将患者划分为700余个DRG组，按组收费。在此体系中，医疗系统的“投入”转变为成本，无须支付方控制。换言之，DRG是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的患者时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。
DRG分组流程之所以科学，是因为其既利用了临床经验，又参考了实际费用支出的统计分析。而各国及地区根据自身情况，在具体的分类上存在一些细节差异。例如，美国一共分出了25组疾病大类（MDC, Main disease category）、757组DRG；中国则分出了26组疾病MDC，由于各地区采用的具体DRG不同，数量集中于758组～783组。
DRG的应用与成效
美国的实践证明，DRG的实施使美国Medicare管理效率大大提升，很好地控制了成本。数据显示，自DRG实施以来，美国Medicare平均住院天数逐步下降，从1983年的10.4天下降到1990年的8.7天，再下降到1995年的6.7天。正是如此卓越的成效才引发了DRG在全球的迅速推广。
在我国试点DRG之前，已有40多个国家及地区采纳了DRG系统。但由于国情不同，各国采用的方式不一，大致可以分成下列几类：一类是以美国模式为蓝本，研制和应用自己的DRG版本，如英国、法国、德国、匈牙利、澳大利亚等；一类是直接引用美国DRG版本，如爱尔兰、挪威、瑞典、葡萄牙等；还有一类是在进行按天计费制度的同时，应用DRG进行风险管理和调整，如新加坡等。
DRG的实施使药品和医疗器械耗材从医院的利润中心转变为成本中心，从收入来源转变为控费目标。据相关研究表明，医疗耗材支出的增长幅度高于医院收入的增长，这将导致医院对耗材的控费更为紧迫。以图1为例，可收费的医疗耗材的支出，如心血管介入类等占比一直在增加，而不可收费的医疗耗材，如部分手术材料、消毒供应类耗材的采购金额占比则呈明显下降趋势。
虽然DRG政策制定的初衷是控制成本，但在其应用过程中，决策者发现此体系在医院整体管理中也可发挥巨大作用。例如，可以利用DRG系统中的重要参数CMI （Case Mix Index，即平均治疗病例的复杂程度）来对各个科室的临床质量综合表现进行横向比较。CMI病例组合指数，反映医疗质量综合平均水平，代表了平均到每例病例的技术难度或治疗水平。比如，某医院骨科的CMI最高，说明该科室的综合医疗水平最强。若想提升科室的CMI排名，就要多收治难度高的病种病例。
另外，DRG系统中的参数还可以用来横向比较各个医院的临床治疗综合水平。如表1所示，北京协和医院CMI和总DRG组数（即病例构成的宽度）均在所有参比医院中处于领先地位，但在综合参考费用和时间消耗因素上落后，综合排名位列第二。DRG相关指标能将以前难以量化的医疗服务质量转变为可量化的指标，使医院和科室的双横向比较成为可能。而且医院和科室之间科学量化的比较，能使优势医院和科室更透明，这将促进医院科室之间对高新技术引进和应用的竞争。
医疗器械企业应对思考
DRG收付费方式改革是深化医改、促进“三医”联动最重要、最有效的抓手。DRG将是中国医药市场的新常态，会进一步调整、演进并得到推广。正确理解DRG对医疗市场的影响，才能实行积极的应对战略。医疗器械企业应当坚持价值医疗作为应对战略，变技术优势为成本优势，不应该满足于技术优势的单一指标，而应是投资获取成本效益优势的证据，进行升维竞争。
具体到应对策略，DRG制度的执行将对不同生命周期阶段的产品产生不同的影响，因而也需要有不同的应对策略。
对于显著差异化产品来说，例如PICC （经外周静脉穿刺中心静脉置管）、射频消融导管等，其本身处于上升期，高溢价能维持较长的时间，且国产替代率很低。此类产品应采取同步开发基于质量和经济学的价值主张，并加速产品渗透的策略。Abiomed公司的介入微型血泵就是一个典型例子。Abiomed公司的Impella导管几乎无同类竞争，但是Abiomed公司在观察产品市场表现的同时，同样在积极投资以获取卫生经济学价值证据。例如，使用Impella导管，患者的90天再入院比例可下降52%，平均住院天数亦可下降近2天。
对于处于成熟期的差异化产品来说，如高通量透析器、冠脉支架等，其溢价越来越难以维持，国产替代较高，所以应该提前布局，升维竞争，投资获取经济学证据和价值主张。此外，销售团队需要掌握包含经济学价值理念的销售技巧，并以可量化的价值主张制定价格。
对于微小差异化产品来说，如低通量透析器、清洗消毒产品等，其目前处于成熟期晚期或下降期，国产替代率很高，因此很难维持溢价，所以该类产品企业应以小投入来获取经济学价值主张，并以可量化的价值主张制定价格，采用精益销售模式。（作者单位：IQVIA艾昆纬）
来源：中国医药报
