发布日期：2017-07-31
胎儿能有多强大？
2003 年 11 月，一个 21 周大的胎儿的照片，在国外多个新闻网站上被转载。这个名为 Samuel Alexander Armas 的小宝宝，在他母亲的子宫里，就被诊断出脊柱裂。这意味着，如果不做任何处理，它可能无法活到出生。
在他父母和医生详细探讨以后，他们做了一个非常具有勇气的的决定：在宫内做修补手术！
当打开宫腔的一刹那，一只小手从子宫里伸出来握住医生的手。这个顽强生命发出的信号，感动了包括主诊医生在内的无数人。
从宫腔伸出来的小手握住了手术医生的手指
而就在不久前，又有一个婴儿创造了生命的奇迹，发生在中国，在北京安贞医院。
2017 年 6 月 8 日，正在心外科手术台上的朱俊明教授，接到楼下妇产科手术室传来的喜讯，那个神奇宝宝出生了，是一个健康女婴。
如此存活下来的婴儿，是中国的第一例，也是全世界可查证的第三例，之前分别是在 2002 年和 2008 年。
去妇产科病房看望这对母女时，爱开玩笑的朱俊明教授说：「这个孩子命太大了，将来必能成国之栋梁。」
那她和妈妈的「神奇之处」在哪里呢？
妊娠合并主动脉夹层
她是 28 岁的妈妈第 4 次怀孕的孩子，前面有一个姐姐。
出生前 4 个多月，2017 年 1 月 29 日大年初二，她还是一个仅 16 周的胎儿，妈妈刚刚能感受到她的胎动。凌晨，妈妈突然剧烈胸痛，被诊断出是急性主动脉夹层，她陪着妈妈一起从廊坊转诊到北京的安贞医院。上午 9 点多，她们就躺在了手术台上，距离发病之初仅 8 小时。
安贞医院是全国妊娠合并心脏病患者的转诊中心。朱俊明教授团队凌晨接到急诊通知马上赶到医院，医院的麻醉、体外循环、妇产科、胎儿超声、新儿科等多学科紧急会诊。
朱俊明教授是安贞医院心血管外科第 7 病区主任，也是孙立忠主动脉团队的着名心血管外科专家。在妊娠合并主动脉夹层的治疗上，这个团队拥有迄今全球最大一组单中心经验。
她的妈妈患的是急性主动脉夹层里最危重的一种情况——A 型主动脉夹层，而且整根主动脉从头撕到尾。
主动脉示意图
主动脉是人体的「长江黄河」，形状像一根拐棍，一头连接着心脏，血液从心脏出来进入主动脉，再分流到各个支干的动脉，给大脑和全身脏器供血。
如今，她妈妈的主动脉壁内层破了一个小口，血液从破口冲进了血管壁内，把整根主动脉壁生生撕裂剥离，妈妈的剧烈胸痛正来源于此。
本来厚实坚固的血管壁现在只剩下薄薄的一层，随时可能破裂。一旦主动脉破裂，血液就像长江决堤之水，她和妈妈都会瞬间死亡。
妈妈获救的唯一办法是马上手术，否则每拖延一小时，死亡几率增加 1%，48 小时内死亡率 50%，两周内达 65%～75%，活过一年几乎不可能。
短短几小时，她和妈妈就陷入了生死之界。
厄运之签：术中无法保胎
医生们会诊分析后说，妈妈的手术过程中需要停循环约 30 分钟，也就是说，这么长时间里，妈妈胸部以下的所有脏器供血将被阻断，包括她安身立命之所——子宫。
更加雪上加霜的是，妈妈的体温还会被降到 25 度以下，以让身体的代谢降低，保护妈妈的大脑细胞。但是，妈妈的低体温对她又是沉重一击。
这台手术对妈妈来说是救命，对她来说却是致命。
实施这台手术的朱俊明教授团队，是全中国乃至全世界做此类手术最有经验的医生团队。
他所在团队的领军人孙立忠教授，在 1998 年 6 月做了中国第一例妊娠合并主动脉夹层手术，到 2015 年，团队一共积累了 25 例妊娠合并主动脉夹层的经验，并将经验总结发表在，2017 年 4 月胸心外科全世界最权威的杂志——「胸外科年鉴」（The Annals of Thoracic Surgery，ATS）上。
文章中对妊娠合并主动脉夹层治疗的原则是，以挽救母亲生命为主，在此前提下尽可能保证胎儿成活。
胎儿能否存活，主要取决于母亲主动脉病变的部位以及孕周。
她和妈妈很不走运，抽中了最差的一签，不仅妈妈是最凶险的 A 型主动脉夹层，且是病变范围最大的一种，手术中无法保胎，16 周的她离开妈妈不可能存活。
这场手术大家心都悬着。
她扛过了手术，扛过了抗凝药
朱俊明教授在手术之前，已经与她的亲人们进行深入沟通，医生会在术中尽可能采取一些保胎措施，希望奇迹能够发生，但希望并不大。
妈妈的主动脉手术进行得很顺利，医生缝合完主动脉，血液注入心脏，心脏重新跳动后，医生撤掉了体外循环机，妈妈得救了。按计划，几天后，妇产科医生将做引产，她即将离开妈妈了。
然而，手术完当天，超声医生竟然从超声中听到了胎心音——她还活着！奇迹果然出现了！
那像马蹄急驰一般强劲稳定的胎心音，让所有人都振奋了。
也许，和妈妈从未谋面就要生离死别，她不甘心，所以当妈妈的心跳恢复，血液重新注入子宫后，她的心脏也跟着重新跳动起来。
妈妈强烈要求留下她，尽管这个决定，对刚刚经历完一场大手术的妈妈来说，很冒险；对于「死」而复生的她来说，同样风险重重，因为妈妈术后需要服用大量抗凝药物，可能会造成她脑出血。
这样的先例，朱俊明教授在 2014 年遇到过。当时，医生们费了很大力气，给母亲做主动脉夹层手术同时保胎成功，母亲得以继续妊娠。但到孕 29 周时，胎儿脑出血，妊娠终止了。
不过这一次，她很幸运，不仅扛过了手术，还扛过了抗凝药。在安贞医院妇产科、胎儿超声医学科医生们的保驾护航下，她在妈妈肚子里健健康康长到 34 周。
2017 年 6 月 8 日，她终于平安降生，2680 克，新生儿 Apgar 评分 10 分（注：在孩子出生后，根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分，满 10 分者为正常新生儿）。
如此存活下来的婴儿，是中国的第一例，也是全世界可查证的第三例，之前分别是在 2002 年和 2008 年。
坚强的宝宝
但直到现在，究竟是什么原因让他们能够顽强地存活下来，医学还未找到答案。
事后，朱俊明教授在接受采访时谈到：
这个生命太伟大了，她是在鼓励我们这些医生，以后再遇到这样的病人，不能再像以前那么消极，每一个生命都不要轻易放弃，每一次挑战都不能放弃，生命的极限是无止镜的，医生必须直面挑战。
不可能存活的她努力活下来，是提醒我们这些医生，我们能做的事还有很多。我们要进一步研究，将来可以在技术上摸索出一条通路，让这样的孩子的存活不再是偶然，而是必然。
我也想说，她努力活下来，是生命的奇迹，更是提醒我们所有人，珍惜生命的可贵，也感恩和鼓励医生为生命的不懈努力。
跟主刀医生对话
戴 戴：发病前，这个孕妇知道自己主动脉有问题吗？
朱俊明：她不知道，这个病都是急性发作。
戴 戴：廊坊的医生诊断很准确。
朱俊明：她有剧烈胸痛。一般来说，胸痛的病人去急诊，医生首先要排除冠心病、肺栓塞、主动脉夹层这几个致命急症，而且只要做心电图，查心肌酶，做心脏超声和 CT，就能很容易诊断出来。这几年随着知识的普及，很多基层医生都能在患者剧烈胸痛时，首先想到主动脉夹层了。
戴 戴：2014 年，我曾在手术室全程记录过您的一台妊娠合并主动脉夹层手术，孕 18 周，手术中保胎成功。这个孩子应该也有两三岁了吧？
朱俊明：这个孩子没活下来。手术中保胎成功了，但由于妈妈术后要吃抗凝药，在孕 29 周时胎儿脑出血了，孩子最终还是没了。
戴 戴：你们在今年这台手术中，有没有像 2014 年那例一样，也采取了各种保胎措施？我记得当时手术室里有一位超声科医生，在术中全程监测胎心，我尤其印象深刻的是超声医生是跪在地上操作。
朱俊明：这两例手术情况不一样。2014 年那一例母亲的主动脉手术没有停循环，也就是子宫可以一直保持血供，原则上可以保胎，所以我们采取了很多措施把胎儿保护好。
但今年这一例，母亲的主动脉手术中要停循环 30 分钟，这期间子宫没有血供，胎儿理论上不可能存活。但是与之前的停循环手术相比，我们在这次术中还是做了一些改进，采取了一些额外的保胎措施，没想到这个孩子真的活下来了，像「死」而复生一样。
戴 戴：这个孩子命真大。
朱俊明：是的，完全是一个奇迹，所以我和这家人开玩笑说，这个孩子长大能成为国之栋梁。
戴 戴：所以，这一例可能是「无心插柳」的意外？
朱俊明：有这个可能。手术中，我们尽管采取了一些措施，但真的没想到孩子能活下来。手术后发现胎儿还活着时，为了让母亲继续妊娠下去，安贞医院各相关科室都付出了极大努力。尤其是妇产科和胎儿超生，孕妇每个月定期来复查，医生对胎儿生长发育和孕期的指导都非常详细。
现在看来，这种情况下孩子不仅活了，而且生下来是好的，评分是 10 分。在她们出院前，我去看了，还拍了很多照片，这个孩子我们会一直随访下去。
戴 戴：这种奇迹能复制吗？
朱俊明：也有这种可能性。我们查了文献，全世界能查到的只有 2 例，我们是第三例，是中国第一例。
实际上，我之前还遇到过一例，是 2015 年，我在哈尔滨一家医院做的手术，当时胎儿已经 6 个月，我们做完手术后本来由他们本院妇产科把孩子引产，结果他们第二天发现孩子是活的。
当时我就担心，孕妇刚做完这么大手术，继续挺着这么大的肚子，容易出意外，建议他们终止妊娠。但家属坚持要保下来，孩子就养在肚子里了。结果十几天后，病人都快出院了，早上吃东西突然呛住窒息了，抢救过来后妈妈成了植物人，孩子也没了。当时我特别难受。
子宫没有血供胎儿为什么还能活下来，虽然我们现在还没有找出原因，但这个事实至少告诉我们，即使子宫 30 分钟没有血供，孩子也是有可能存活的。
2015 年哈尔滨那一例告诉我们，这种孩子是有可能存活的；而 2017 年的「神奇宝宝」又告诉我们，这种孩子不仅可能存活，还有可能生下来是好的。其中有偶然因素，但一定有必然因素，比如是不是我们在手术过程中，有什么无心之举歪打正着了，这需要以后进一步研究。
戴 戴：妊娠合并主动脉疾病，你们团队拥有全世界单中心最大的一组病例。
朱俊明：是的。我们从 1998 年 6 月至 2015 年 2 月，7 年内总结了 25 例。外国人感到很怀疑，他们一辈子都难得遇到一例，我们为什么短短几年就有这么多？
这是中国医生的优势，病人比较多，而且安贞医院是全国的妊娠合并心脏病转诊中心。我们那篇文章把每一例来源都写得非常清楚，其中有 10 例是全国各地医院邀请我去做的手术。
我们在文章里列出了每一个提供病例的医院和医生，向他们表示感谢，也是对他们的辛勤工作表达敬意。
这 25 例中，有 19 例 A 型夹层做了手术，虽然病人不是来自同一家医院，但所有手术都是由我们孙立忠主动脉团队的固定医生做的，手术的理念和程序都是一样的。
这个统计是截止到 2015 年 2 月，这两年我们又做了好几例，已经超出文章总结的数量了。
戴 戴：这种手术，每一例都惊心动魄，聊一聊您印象最深刻的。
朱俊明：中国的第一例妊娠合并主动脉夹层手术，是孙立忠教授 1998 年 6 月 2 日在阜外医院工作时做的。
今年春节前我做了一例特别有意思的。一个孕 20 周合并了 A 型夹层的患者来安贞医院，她的心脏长在右边，和我们是反的，她所有脏器都是反的。
这是我国第一例妊娠合并主动脉夹层右位心患者，手术做得非常艰难，相当于我全程用左手做手术。最后手术很成功，妈妈活了，可惜孩子没能存活。
戴 戴：这样的手术尽管极少，但做一例是一例。
朱俊明：是的，对妊娠合并夹层的患者，最高镜界就是把母亲和孩子都保下来。要达到这个目标，就要靠一例一例去摸索，真正做到每一例都在前一例的基础上有进步。
我们从一开始，妈妈和孩子都可能保不住；到后来可以保住妈妈但要放弃孩子；
再到后来，孕 7 个月以下的保妈妈舍弃孩子，而孕 7 个月以上的，母亲和孩子都能存活，因为可以和妇产科同期手术，先把孩子取出来送到保温箱里养护，我们再给妈妈做主动脉手术；
再后来，对孕 7 个月以下的，如果主动脉手术不需要停循环，也可以保住妈妈和孩子；
现在，对孕 7 个月以下的，连主动脉手术中深低温停循环的，竟然孩子也能在肚子里奇迹地存活下来。
另外，对孕 7 个月以上的，尽管基本可以实现妈妈孩子都保下来，但我们也是每一例都在改进。比如早期，取出孩子的同时要把子宫也摘除，因为接下来主动脉手术中使用的药物会造成子宫大出血，从而导致母亲死亡。
后来技术改进了，能用球囊压迫来解决子宫大血出问题，我们再做类似手术，就不仅能保命还能保住子宫。
总之，我们现在治疗的总原则是，以挽救母亲生命为主，在此前提下尽可能保证胎儿成活。
戴 戴：除了今年的「神奇宝宝」外，你们还有成功保胎后来顺利分娩的吗？
朱俊明：有，是我们保胎成功的第一例，2010 年我在桂林医学院附属医院做的。但和今年的「神奇宝宝」不同的是，桂林这一例术中没有停循环，也就是说手术全程，子宫都有血供，胎儿一直是有心跳的，是活着的。当时手术时是孕 4 个月，术后继续妊娠到 8 个月，孩子出生，也是个女孩，现在已经 7 岁上小学了。
戴 戴：什么情况下能保胎？
朱俊明：保胎是要符合一定条件的，只有像桂林那一例一样，妈妈的主动脉病变位置局限在升主动脉，手术时不需要停循环，可以维持子宫供血，才能考虑保胎继续妊娠。
我以前遇到一例，妈妈是一名篮球运动员，怀孕 6 个多月时发生夹层了，但她非要等胎儿满 7 个月后再做手术，这样孩子取出来存活机率大一些。我们怎么劝都没用，她的父母爱人甚至跪地求她赶紧手术，她都坚持要等。
等待期间，一直住在我们科病房里，有一天早上，她坐在床上吃着早餐，突然栽倒在地，主动脉破了，半分钟人就没了，根本没机会抢救。
真的很遗憾，如果当时及时做了手术，她肯定活了。我们告诉她 A 型夹层等不了，死亡率太高了，每个小时死亡率增加 1%，但她还是坚持要等。所以母亲真的挺伟大的，为了孩子可以拼上性命。
来源：医生医事
